COVID-19 și rezistența la antimicrobiene

Rezistența la antimicrobiene este una dintre cele mai mari provocări ale medicinei moderne și un motiv justificat de îngrijorare la nivel mondial. Pandemia de COVID-19 pare să agraveze și mai mult această problemă deja existentă. 

COVID-19, boala cauzată de SARS-CoV-2, este de natură virală și ca urmare nu trebuie tratată cu antibiotice, decât în cazul coinfecției bacteriene. Cu toate acestea, deoarece la începutul pandemiei lumea medicală s-a confruntat cu o lipsă de agenți terapeutici care să ajute în lupta cu efectele COVID-19, s-a recurs inclusiv la utilizarea unor antibiotice, cum ar fi azitromicina.

Azitromicina este un antibiotic din clasa macrolidelor, a cărei acțiune bacteriostatică sau bactericidă se datorează inhibării sintezei proteice a germenilor sensibili. Datorită particularităților sale farmacocinetice, azitromicina se administrează într-o singură doză pe zi și durata de tratament e mai scurtă comparativ cu alte antibiotice (Stroescu 1999). Ca urmare a unor efecte contra SARS-CoV-2 observate in vitro, a faptului că prezintă unele efecte imunomodulatoare și posibil antivirale, azitromicina a fost administrată singură sau în asociere cu hidroxiclorochina (Echeverría-Esnal 2021).

Deși azitromicina a fost considerată la începutul pandemiei de COVID-19 ca un posibil tratament al acestuia, o analiză preliminară a datelor din studiul RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) a arătat că azitromicina nu are niciun beneficiu clinic semnificativ pentru pacienții care sunt spitalizați cu forme severe de COVID-19 (The Pharmaceutical Journal 2020). Ca urmare administrarea de azitromicină în tratamentul COVID-19 nu este recomandată.

În Ordinul Nr. 2 103 din 12 octombrie 2021, pentru aprobarea protocolului de tratament al infecției cu SARS-CoV-2, se prevede că: “antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă”.

Un studiu realizat în 2020, în SUA, a arătat că 71% dintre pacienții cu COVID-19 au primit antibiotice, în timp ce în doar 4% din cazuri a existat o coinfecție bacteriană. Este posibil ca această utilizare excesivă a antibioticelor să fi contribuit la creșterea observată cu 10% a rezistenței împotriva mai multor clase de antibiotice (comparativ cu 2019), la aceeași instituție (Arshad 2020).

La pacienții infectați cu SARS-CoV-2, cazurile de coinfecții cu bacterii sau fungi sunt, în general, puține, cu rate mai mari la pacienții internați la ATI, în stare critică. Cele mai frecvente coinfecții raportate au fost cu germeni patogeni gram-negativi (în cazul bacteriilor) și cu  Aspergillus spp. (în cazul fungilor) (Rothe 2021).

În noiembrie 2020, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) atrăgea atenția că “pe baza datelor disponibile, în timp ce până la 15% dintre pacienții cu COVID-19 sever dezvoltă o coinfecție bacteriană și pot avea nevoie de antibiotice, 75% iau de fapt aceste medicamente” și  avertiza în același timp că Europa este expusă riscului de răspândire accelerată a rezistenței la antimicrobiene (WHO 2020).

CDC (Centres for Disease Control and Prevention) atrage atenția că experții sunt îngrijorați de faptul că pandemia de COVID-19 ar putea anula o mare parte din progresul obținut  în ceea ce privește rezistența la antibiotice, în special în spitale (CDC 2021).

CDC arată că  folosirea antibioticelor a scăzut semnificativ în ambulatoriu, cum ar fi cabinetele medicale, probabil pentru că utilizarea asistenței medicale în ambulatoriu a scăzut în timpul pandemiei. În schimb, prescrierea de azitromicină a crescut peste așteptări, în special în zonele geografice cu un număr mare de cazuri de COVID-19. Aceasta ar putea fi o reflectare a promovării sale timpurii ca terapie potențială, în ciuda ineficienței sale împotriva virusurilor (CDC 2021).

Tot din informațiile furnizate de CDC aflăm că au fost raportate focare de Acinetobacter și Candida rezistente la antimicrobiene, inclusiv Candida auris, în unitățile COVID-19. Cercetătorii bănuiesc că o scădere a controlului infecțiilor, cauzată de presiunile pandemiei (de exemplu, spitalizări crescute, deficit de echipamente de protecție), ar putea fi influențat răspândirea acestor germeni în spitale. Impactul pe termen lung asupra răspândirii microbilor rezistenți la antimicrobiene este incert.

Molly Sargen, doctorand la Universitatea Harvard, a identificat și aspecte pozitive ale pandemiei de COVID-19 în impactul asupra rezistenței la antimicrobiene (Sargen 2021). Astfel, un aspect important e să înțelegem cât de utilă este prevenirea apariției infecțiilor, printr-o mai bună igienă, spălarea corectă a mâinilor, purtarea măștilor de protecție etc. Un alt aspect ar fi importanța imunizării pentru a preveni infecțiile și aici un rol extrem de important îl au vaccinurile.

Rezistența la antimicrobiene e o problemă gravă, de cauze complexe, dar fiecare dintre noi poate avea o contribuție la încetinirea apariției ei. Medicii pot contribui prin prescrierea antibioticelor strict când este necesar, iar pacienții trebuie să utilizeze antimicrobiene când și cum le sunt prescrise, să nu păstreze antimicrobiene pentru o dată ulterioară, să nu arunce la coșul de gunoi sau în toaletă medicamentele rămase, să nu solicite antimicrobiene medicului sau farmacistului. Și, desigur, cel mai bun lucru pe care îl putem face este să încercăm să prevenim infecțiile, astfel încât să nu fie necesar să apelăm la antimicrobiene, printr-o igienă corectă a mâinilor, a alimentelor ingerate, prin folosirea măștilor, a distanțării fizice și nu în ultimul rând prin vaccinare.

Referințe

1. Arshad M, Mahmood S F, Khan M, Hasan R. Covid -19, misinformation, and antimicrobial resistance BMJ 2020; 371 :m4501 doi:10.1136/bmj.m4501 https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4501
2. CDC – COVID-19 & Antibiotic Resistance https://www.cdc.gov/drugresistance/covid19.html  accesat pe 02.11.2021.
3. Daniel Echeverría-Esnal, Clara Martin-Ontiyuelo, María Eugenia Navarrete-Rouco, Marta De-Antonio Cuscó, Olivia Ferrández, Juan Pablo Horcajada & Santiago Grau (2021) Azithromycin in the treatment of COVID-19: a review, Expert Review of Anti-infective Therapy, 19:2, 147-163, DOI: 10.1080/14787210.2020.1813024
4. Ordinul Nr. 2 103 din 12 octombrie 2021, pentru aprobarea protocolului de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2  http://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/247389
5. Rothe, K., Feihl, S., Schneider, J. et al. Rates of bacterial co-infections and antimicrobial use in COVID-19 patients: a retrospective cohort study in light of antibiotic stewardship. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 40, 859–869 (2021). https://doi.org/10.1007/s10096-020-04063-8
6. Sargen, Molly. How COVID-19 is Shaping Antibiotic Resistance, Science in the News at the Harvard Graduate School of the Arts and Sciences, Feb 2021 https://sitn.hms.harvard.edu/flash/2021/how-covid-19-is-shaping-antibiotic-resistance/
7. Stroescu Valentin- Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale, ediția a VI-a, Editura Medicală, 1999
8. The Pharmaceutical Journal, December 2020;Online:DOI:10.1211/PJ.2020.20208669 https://pharmaceutical-journal.com/article/news/azithromycin-has-no-benefit-for-patients-with-severe-covid-19-recovery-trial-data-suggest
9. WHO – Preventing the COVID-19 pandemic from causing an antibiotic resistance catastrophe https://www.euro.who.int/fr/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/news/news/2020/11/preventing-the-covid-19-pandemic-from-causing-an-antibiotic-resistance-catastrophe accesat pe 02.11.2021.